病历书写规范:让就医记录更清晰明了
作为一名专业的医学写作人员,我有责任和义务向大家介绍病历书写规范。病历书写规范主要包括以下几方面:
1. 书写时间
病历书写应在医疗活动结束后及时完成,一般不超过24小时。
2. 书写内容
病历书写应包括以下内容:
>* 患者的基本信息:姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等。
>* 病史:既往病史、家族史、个人史、现病史等。
>* 体格检查:一般检查、局部检查、特殊检查等。
>* 辅助检查:实验室检查、影像学检查、病理检查等。
>* 诊断:明确诊断、疑似诊断、鉴别诊断等。
>* 治疗:药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
>* 预后:近期预后、远期预后等。
3. 书写格式
病历书写应使用统一的格式,包括门诊病历、住院病历、手术病历、病理病历等。
4. 书写语言
病历书写应使用规范的医学术语,力求简明扼要,通俗易懂。
5. 书写责任
病历书写应由经培训合格的医务人员完成,并由医务人员签名。
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